Podstawowy plan Medicare część A i B nie pokrywa kosztów leków wydawanych na receptę. Dlatego też większość osób korzystających z ubezpieczenia Medicare powinna się zainteresować przystąpieniem do planu na leki w ramach części D Medicare. Zadaniem części D jest pomoc w pokryciu kosztu leków wydawanych na receptę. Ubezpieczenie takie można uzyskać na dwa sposoby:
– poprzez przystąpienie do odrębnego planu Medicare, typu PDP (ang. Prescription Drug Plan), który jest ubezpieczeniem wyłącznie na leki na receptę, lub
– poprzez przystąpienie do zintegrowanego planu Medicare w ramach części C, zwanego MAPD (ang. Medicare Advantage Prescription Drug)
Co należy wiedzieć o planach na leki
Plany Medicare, zarówno te z grupy planów PDP jak i MAPD, są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe zatwierdzone przez Medicare. Zgodnie z prawem muszą one pokrywać określone grupy najczęściej przepisywanych leków. Jednakże każdy plan może indywidualnie decydować o tym, jakie konkretne leki będzie refundował. Dlatego też, wybierając plan ubezpieczenia na leki, pamiętajmy o tym, aby upewnić się, że leki, które bierzemy, będą ujęte w spisie leków interesującego nas planu.
Lista leków refundowanych przez dany plan nosi nazwę w języku angielskim folmulary i jest najczęściej dostępna w Internecie przy opisie planu lub u agenta, który sprzedaje nam ubezpieczenie. Można też skorzystać z wyszukiwarki planów, dostępnej na oficjalnej rządowej stronie Medicare, www.medicare.gov, gdzie po wpisaniu nazw lekarstw, otrzymamy wykaz planów pokrywających interesujące nas leki. Spisy leków podzielone są na kategorie (ang. tiers), przeważnie w oparciu o ich koszt. Najczęściej są to cztery lub pięć kategorii. O przydziale leków do konkretnej kategorii decyduje plan. Najczęściej leki generyczne, a co za tym idzie tańsze, kwalifikowane są do kategorii pierwszej i drugiej, a lekarstwa markowe do trzeciej i czwartej. Pamiętajmy też, że lista leków refundowanych może się zmienić każdego roku. Jeżeli okaże się, że potrzebujemy leku, który nie jest pokrywany przez nasz plan, a w danym momencie nie mamy możliwości zmiany planu na inny, to plan może w pewnych sytuacjach zrobić wyjątek i pokryć koszt leków spoza spisu.
Ograniczenia w refundacji leków w planach Medicare
– Wymóg wcześniejszej autoryzacji – dla niektórych określonych leków plan może stawiać wymóg uzyskania informacji od lekarza wypisującego receptę, dotyczącą zasadności użycia konkretnego leku.
– Terapia stopniowa – oznacza, że lek przepisany na receptę zostanie zrefundowany dopiero po tym, gdy wypróbujemy jeden lub kilka podobnych, tańszych leków zastępczych, najczęściej generycznych.
– Luka ubezpieczeniowa – potocznie zwana też „Donut Hole”, co można przetłumaczyć, jako „dziurka w pączku”, a oznacza etap zasadniczej redukcji przez firmę ubezpieczeniową pokrycia kosztów leków markowych i generycznych po tym, jak detaliczny koszt naszych lekarstw osiągnie kwotę 3700 dol. Osoba ubezpieczona w planie pozostaje na etapie luki ubezpieczeniowej do czasu, gdy zapłaci w danym roku określony przez Medicare limit kosztów własnych, który w roku 2017 wynosi 4950 dol. W etapie luki ubezpieczeniowej posiadacz Medicare będzie płacić 40 proc. kosztu leków markowych i 51 proc. kosztu leków generycznych.
– Wykluczenia - plany Medicare na leki wykluczają refundację leków sprzedawanych bez recepty, suplementów i witamin.
Kara za spóźnioną rejestrację
Jeżeli po uzyskaniu praw do Medicare z tytułu ukończenia 65. roku życia nie dokonamy rejestracji w planie na leki, a nie będziemy posiadać innego wiarygodnego ubezpieczenia, będziemy musieli się liczyć z opłacaniem permanentnej kary. Kara ta będzie naliczona, jeżeli w przyszłości zdecydujemy się na przystąpienie do planu na lekarstwa. Na przystąpienie do planu na leki mamy okres 3 miesięcy po miesiącu naszych 65. urodzin, lub 63 dni po utracie grupowego ubezpieczenia z pracy.
Jeżeli macie Państwo pytania dotyczące Waszej indywidualnej sytuacji związanej z ubezpieczeniem Medicare, proszę się ze mną skontaktować w celu umówienia się na bezpłatną konsultację. Tel.(773) 620-5258.
Ewa Malcher
