Ewa Malcher
Amerykanie piją, palą i ćpają na potęgę. Wzrasta liczba uzależnionych od opioidów, a heroina zbiera w amerykańskich miastach śmiertelne żniwo. Barack Obama, który zamierza przed końcem kadencji zreformować amerykańskie lecznictwo odwykowe zdaje sobie sprawę, że dotychczasowe metody zawiodły. Lecznictwo odwykowe XXI w. sprowadzi się do redukcji szkód.
Ameryka A.D. 2016 to kraj przebywający w stanie permanentnego i coraz głębszego upojenia. Substancje psychoaktywne, te legalne – jak alkohol, nikotyna i w kilku stanach marihuana oraz nielegalne – heroina, kokaina i metamfetamina stały się wszechobecne. Narkotyki można spotkać wszędzie, Amerykanie piją i ćpają niezależnie od płci, rasy, klasy społecznej, czy przynależności do grupy zawodowej. Według danych zebranych dzięki badaniu National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIH) alkoholu używa 86 proc. Amerykanów powyżej 18 roku życia, a ponad 56 proc. piło alkohol w ciągu ostatniego miesiąca. Kryteria uzależnienia od etanolu spełnia 7 proc. populacji, uzależnionych jest około 10 proc. mężczyzn i blisko 5 proc. kobiet. W ostatnich 30 dniach osiem procent mieszkańców USA użyło przynajmniej raz nielegalnego środka odurzającego.
Straty spowodowane spożyciem substancji psychoaktywnych szacować można na kilku poziomach. Według federalnej agencji zajmującej się leczeniem odwykowym i psychiatrycznym (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) straty ekonomiczne spowodowane przez używanie alkoholu, papierosów i narkotyków sięgają rocznie 700 miliardów dolarów. Ich przyczyny to nieproduktywność spowodowana nieobecnościami w pracy i spadkiem wydajności, koszty medyczne oraz koszty prawne. Społeczne koszty odurzania się Amerykanów to temat na odrębny artykuł, dość wspomnieć, że alkohol zajmuje pierwsze miejsce wśród substancji, których używanie sprzyja rozwodom, rozpadowi rodzin i przemocy domowej. Z kolei nielegalne substancje psychoaktywne stanowią podstawę działań gangów i związanej z nimi eskalacji ulicznej przemocy.
Kokaina w coli, heroina w aptece
Substancje odurzające towarzyszą ludzkości od czasów prehistorycznych, podobnie jak problem uzależnienia. Przez tysiąclecia nieumiarkowanie w odurzaniu się było uważane za problem natury moralnej. W Stanach Zjednoczonych uzależnienie do drugiej połowy XIX w. było traktowane jako grzech, w wielu stanach karane jako przestępstwo i leczone intensywna modlitwą.
Za prekursora lecznictwa odwykowego uważa się jednego z ojców założycieli Beniamina Rusha, który już w 1785 r. twierdził, że alkoholizm nie wynika z braku silnej woli i powinien być traktowany jako choroba. Jednak pierwszy oddział odwykowy powstał dopiero 80 lat później w nowojorskim szpitalu stanowym dla umysłowo chorych. Wśród Amerykanów, oprócz alkoholu coraz większą popularnością zaczęły cieszyć się narkotyki: sprowadzane z Chin opium i produkowana z niego morfina, a także kokaina, rozpropagowana w Europie przez Zygmunta Freuda, sprzedawana w Stanach Zjednoczonych jako środek na melancholię i zmęczenie. Powszechny był proceder podawania kokainy pracownikom fizycznym w celu zwiększenia ich wydajności. Coca-Cola dopiero w 1903 r. wycofała kokainę z popularnego napoju, zastępując ją mniej szkodliwą kofeiną.
Na początku XX w. w amerykańskich aptekach pojawiła się świeżo wynaleziona heroina, reklamowana jako środek całkowicie bezpieczny i skuteczny w walce z uzależnieniem od... morfiny i kokainy. Przemysłowa produkcja i legalna sprzedaż tego narkotyku trwała w USA do 1924 roku. Uzależnieni byli przyjmowani do szpitali i zamkniętych zakładów psychiatrycznych, ale ich leczenie sprowadzało się głównie do izolacji od świata zewnętrznego.
Wojna z narkotykami
Prohibicja alkoholowa w latach 1920-33 przyniosła odwrotny od zamierzonego skutek; liczba uzależnionych nie zmalała, a kontrolę nad produkcją i handlem alkoholem przejęły organizacje przestępcze.
W 1956 r. w życie weszła ustawa The Narcotics Control Act, zakładająca surowe karanie handlarzy heroiną. Kolejne administracje stopniowo zaostrzały prawo narkotykowe, w 1967 stan Nowy Jork wprowadził restrykcyjny Narcotics Addiction Control Program, na mocy którego sędziowie mieli prawo wysyłać uzależnionych na przymusowe leczenie trwające nawet do pięciu lat. W 1971 Richard Nixon ogłosił, że „narkomania jest amerykańskim wrogiem publicznym numer jeden” i wezwał Kongres do stworzenia sztabu kryzysowego. Rozpoczęła się ogólnoamerykańska „wojna z narkotykami” koncentrująca się na walce z przemytem, handlarzami narkotyków oraz penalizacji ich używania i posiadania. Polityka „zero tolerancji” wprowadzona przez Ronalda Reagana spowodowała wstrzymanie rozwoju lecznictwa. W rezultacie coraz więcej uzależnionych zamiast na leczenie trafiło do więzień. Restrykcyjna polityka nie przyniosła jednak oczekiwanych rezultatów w postaci redukcji używania substancji psychoaktywnych, a rządowy raport z 1985 r. potwierdził, że coraz kosztowniejsze i zmasowane akcje wymierzone w przemytników nie powstrzymują napływu narkotykowej kontrabandy. Ulice amerykańskich miast opanowała epidemia kokainy do palenia – cracku. W 1986 r. ustawa Anti-Drug Abuse Act przeznaczyła na wojnę z narkomanią 4 miliardy dolarów, większość funduszy pochłonęły działania wymiaru sprawiedliwości i akcje policji antynarkotykowej. Wojna z narkotykami stała się obowiązującym paradygmatem, do dziś uznawanym za podstawę zapobiegania amerykańskim problemom narkotykowym.
(…) ofiarami narkotyków (statystyki nie obejmują alkoholu i papierosów) pada rocznie blisko 50 tys. osób, czyli tyle, ile ginie każdego roku łącznie od broni palnej i w wypadkach samochodowych"
Leczenie na bocznym torze
W roku 1935 powstała wspólnota Anonimowych Alkoholików, szybko zdobywając popularność wśród pragnących wyjść z nałogu. W tym samym roku Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne uznało alkoholików za pełnoprawnych pacjentów szpitali i ośrodków zdrowia.
W 1965 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne wezwało ubezpieczycieli do finansowania leczenia odwykowego. Skutkiem tego w całych Stanach powstało wiele prywatnych ośrodków odwykowych, a lecznictwo stało się przynoszącą spore zyski gałęzią opieki zdrowotnej. Urzędujący wówczas prezydent Johnson jako pierwszy z amerykańskich prezydentów oficjalnie uznał alkoholizm za chorobę wymagającą interwencji terapeutycznej i szeroko zakrojonych badań naukowych. Z jego inicjatywy powstało Państwowe Centrum Przeciwdziałania Alkoholizmowi. Po ogłoszeniu przez Nixona "wojny z narkotykami" większość funduszy federalnych pochłonęły działania służb odpowiedzialnych za walkę z przemytem i dystrybucją narkotyków. Z powodu ograniczenia funduszy zmienił się kształt lecznictwa odwykowego, a model opieki z rezydencyjnej na ambulatoryjną. W 1993 r. prezydent Bill Clinton obiecywał co prawda reformę systemu lecznictwa, ale na obietnicach się skończyło.
Śmierć na receptę
29 marca br. w Atlancie Barack Obama na konferencji poświęconej problemowi heroinizmu i narkomanii stanął przed specjalistami od zapobiegania i leczenia uzależnień chemicznych i obiecał pomoc w walce z plagą, z którą amerykański system ochrony zdrowia przegrywa z kretesem. Okazuje się, że pierwszym nagłym zabójcą Amerykanów są opioidowe leki przeciwbólowe, których przedawkowanie często kończy się zgonem. Z powodu przedawkowania legalnych opioidów w samym 2014 r. w Stanach Zjednoczonych zmarło ponad 19 tys. osób. Dziś średnio co 19 minut z tego powodu w USA umiera człowiek. Ogółem ofiarami narkotyków (statystyki nie obejmują alkoholu i papierosów) pada rocznie blisko 50 tys. osób, czyli tyle, ile ginie każdego roku łącznie od broni palnej i w wypadkach samochodowych. Substancje opioidowe są wyjątkowo niebezpieczne, ponieważ granica pomiędzy dawką, która koi ból, a dawką śmiertelną jest stosunkowo niewielka. U osoby przyjmującej opioidy przez dłuższy czas wytwarza się tolerancja metaboliczna, która sprawia, że dawki mniejsze przestają przynosić satysfakcjonujące ukojenie bólu, lub w przypadku narkomanów – upragnione uczucia błogości i spokoju. Tragicznie mylące jest też przeświadczenie użytkowników opioidów o bezpiecznym przyjmowaniu leków. Wiele osób wydaje się nie rozumieć, że tabletki przepisane przez lekarza i kupione w aptece mogą zabić równie łatwo, jak działka heroiny kupiona od ulicznego dilera.
Pigułka zamiast
Wtorkowe wystąpienie Obamy było oczekiwane przez środowiska lekarskie i terapeutyczne, reforma lecznictwa odwykowego była od dawna wymieniana jako jeden z priorytetowych projektów obecnej administracji. Już w zeszłym miesiącu Obama ogłosił, że planuje przeznaczyć na walkę z uzależnieniami dodatkowe 1,1 mld dolarów. Prezydent obiecuje zmiany dotyczące rozszerzenia dostępności leczenia odwykowego oraz zwiększenie nacisku na medyczne leczenie uzależnień, do niedawna stosowane w bardzo ograniczonym zakresie. Dotychczas leczenie alkoholików i narkomanów polegało głównie na terapii indywidualnej lub grupowej, mającej na celu naukę radzenia sobie z emocjami i stresem bez pomocy środków chemicznych. Oprócz podejścia behawioralnego pacjentom oferuje się udział w grupach wsparcia, najczęściej Anonimowych Alkoholików lub Anonimowych Narkomanów. Obecnie ten od dekad obowiązujący model zmienia się – głód narkotykowy zmniejsza się lub likwiduje przy pomocy leków typu metadon i buprenorfina, a psychoterapia i grupy wsparcia towarzyszyć mają jedynie leczeniu medycznemu. To podejście ma wielu krytyków, również w środowisku lecznictwa odwykowego, którzy nie bez racji twierdzą, że narkomani przerzucają się z nielegalnych narkotyków na ich legalne i niepowodujące haju substytuty, pozostając od nich jednako uzależnionymi. Zwolennicy odpowiadają, że zarzuty te, choć prawdziwe, nie wytrzymują argumentu skuteczności podejścia medycznego. Rzeczywiście, śmiertelność z powodu przedawkowania u osób przyjmujących leki tłumiące głód narkotykowy spada średnio o połowę.
Centrum zdrowia zamiast więzienia
Zmiana modelu leczenia to główna, ale nie jedyna reforma zaproponowana przez administrację Obamy. Obecnie leki wspomagające wychodzenie z nałogu, np. buprenorfinę przepisać może jedynie lekarz, który przeszedł specjalne przeszkolenie, ale może przepisywać ten lek jedynie 100 pacjentom jednocześnie. Po zmianach ta liczba ma wzrosnąć do 200, a liczbę 30 tys. lekarzy mogących przepisywać lek w ciągu najbliższych 3 lat zasili dodatkowe 2,2 tys. nowo wyszkolonych specjalistów. Innym nowatorskim pomysłem jest przekierowanie uzależnionych pacjentów ze szpitali i więzień, będących dotychczas głównymi miejscami terapii odwykowych, do przychodni mających powstać przy lokalnych centrach zdrowia. Ruch ten ma rozszerzyć dostępność lecznictwa odwykowego, przychodnie odwykowe powstaną przy 271 ośrodkach zdrowia w całym kraju, a ich stworzenie ma kosztować 94 mln dolarów. Na podjęcie leczenia stać będzie osoby, dla których dotychczas zaporą były ceny w prywatnych klinikach. Plan Obamy zakłada objęcie leczeniem odwykowym osób posiadających ubezpieczenia typu Medicaid i Children's Health Insurance Program. Na dodatkowe fundusze mogą również liczyć programy: darmowej wymiany igieł i zwiększenia dostępności Naloxonu – leku ratującego życie osobom, które przedawkowały heroinę lub leki opioidowe. Dodatkowe 7 mln dol. na walkę z przemytem i dystrybucją heroiny ma otrzymać Departament Sprawiedliwości.
Redukcja szkód
Stagnacja w lecznictwie odwykowym zapoczątkowana przez Nixona i pogłębiona przez administracje Reagana trwa do dziś, choć ostatnie posunięcia Baracka Obamy pozwalają mieć nadzieję, że tak potrzebna reforma, kładąca nacisk na dostępność terapii dla milionów uzależnionych Amerykanów, stanie się faktem. Lata promowania penalizacji i ograniczania prewencji skutkują obecnie epidemią groźnych i silnie uzależniających substancji, głównie opioidów. Ameryka potrzebuje pójść na odwyk. Cokolwiek zrobi Obama, dziś będzie już tylko redukcją szkód.
Grzegorz Dziedzic
[email protected]
