Czy istnieją jakieś oficjalne wskazania co do wieku, w jakim człowiek bez obciążeń genetycznych, tzn. historii choroby wieńcowej w rodzinie, powinien gruntownie zbadać układ krążenia?
Podstawowe parametry, które rzutują na funkcjonowanie układu krążenia, a więc ciśnienie, poziom cholesterolu i cukru we krwi powinny zostać zbadane przez lekarza rodzinnego czy internistę, wkrótce po tym, jak wyjdziemy spod opieki pediatry. Jeżeli mieszczą się one w normie to profilaktycznym badaniom internistycznym, polegającym na badaniu fizykalnym i ocenie czynników ryzyka mężczyźni powinni poddać się w wieku około 40 lat, kobiety gdy ukończą 50. rok życia.
Oczywiście, to wszystko pod warunkiem, że mamy pewność, iż nasz organizm funkcjonuje dobrze. W trakcie takiego badania powinny zostać skontrolowane: ciśnienie krwi, cholesterol, cukier i indeks wagowy czyli waga ciała w stosunku do wzrostu. Nie wszyscy zdają sobie sprawę, że osoba szczupła może mieć bardzo wysoki cholesterol, a jednocześnie u osoby otyłej poziom tego cholesterolu może mieścić się w normie. Należy pamiętać, że ważnym wskaźnikiem jest nie tylko cholesterol całkowity, ale też jak się ten cholesterol rozbija, tzn. jaki jest poziom w organizmie HDL cholesterolu wysokocząsteczkowego, który zbiera ze sobą produkty metabolizmu cholesterolu czyli „wymiata” śmieci, tzw. dobry cholesterol, a jaki LDL cholesterolu niskocząsteczkowego, który „doczepiając się”, tworzy arteriosklerotyczne złogi, tzw. cholesterol zły. Trzecim składnikiem lipidogramu są trójglicerydy, które również działają aterogennie. Warto wspomnieć, że w tym roku zmieniły się rekomendacje, jeśli chodzi o poziom cholesterolu.
Dawniej dopuszczalny poziom LDL, dla osób z chorobą wieńcową był 100 mgL, obecnie wynosi on 70 mgL.
Zmiana ta jest wynikiem badań, z których najciekawsze, oceniające złogi cholesterolowe przy pomocy rezonansu magnetycznego, przeprowadził dr Fuster. Otóż, naukowiec ten udowodnił, że gdy poziom LDL nie przekracza 70 mgL, nie rozwijamy choroby arteriosklerotycznej wieńcowej czy obwodowej, niezależnie od tego jakie mamy predyspozycje. Oznacza to, że czynniki środowiskowe i nasza dieta nie powinny podnieść LDL o więcej niż 20 mgL poziom LDL w chwili naszego przyjścia na świat wynosi średnio 50 mgL.
Niektórzy pytają dlaczego tak ważna jest kontrola ciśnienia krwi. Nadciśnienie jest najczęściej uwarunkowane genetycznie, ale jego skutkami są udary mózgu, zawały serca, niewydolność nerek czy choroby naczyń obwodowych. Nadciśnienie wpływa pośrednio na stan naszych naczyń, i wieńcowych i obwodowych, a dokładnie stopień ich elastyczności. Mówiąc obrazowo, im bardziej elastyczny szlauch, tym więcej wody można przez niego przepuścić pod pewnym ciśnieniem. Przy większej sztywności szlaucha, do przepchania tej samej ilości wody potrzebne jest większe ciśnienie. Nadciśnienie krwi w pośredni sposób informuje o stopniu zesztywnienia naczyń. Agresywne leczenie pozwala uelastycznić naczynia na tyle, że pacjent wraca do grupy mniejszego ryzyka zachorowalności na choroby układu krążenia.
Czy osoba obciążona genetycznie powinna zacząć kontrolę układu krążenia wcześniej, a częstość tych badań powinna być u takiej osoby wyższa?
Tak naprawdę nie wiemy dokładnie dlaczego u jednych osób nie rozwija się choroba wieńcowa, choć ich tryb życia pozostawia wiele do życzenia (patrz przykład Winstona Churchila, który objadał się, palił cygara i pił whisky, a dożył późnej starości w relatywnie dobrym zdrowiu), a u innych tak. Istnieje teoria, że u wysokich mężczyzn choroba wieńcowa występuje rzadziej, a jeżeli już, to w mniejszym natężeniu. Z pewnością dużą rolę w tym czy chorujemy na serce czy nie odgrywa genetyka. Co do tego, czy osoba obciążona genetycznie powinna rozpocząć stałą kontrolę układu krążenia wcześniej niż osoba bez tego typu obciążeń, nie ma oficjalnych przepisów. Ktoś, kto ma świadomość, że jest obciążony genetycznie (np. jego ojciec lub najbliższy krewny zmarł nagle na serce w wieku 50 lat, a matka ma nadciśnienie i cukrzycę), nie powinien czekać kiedy przekroczy „magiczny” wiek, ale zacząć stosować prewencję jak najwcześniej. Prewencja to nic innego jak higieniczny tryb życia i kontrola czynników ryzyka.
Dzisiejsza farmakologia pozwala skutecznie niwelować podwyższony poziom cukru i ciśnienia tętniczego krwi oraz cholesterolu. Wiemy, że złogi cholesterolowe nie rozkładają się równomiernie. Nie wiemy natomiast dlaczego niektóre łożyska naczyniowe są bardziej zaatakowane niż inne, tzn. dlaczego u jednych osób występuje arterioskleroza serca, a u innych arterioskleroza naczyń w mózgu. Istnieje cała odrębna dziedzina badań koncentrujących się nad tym zagadnieniem. Pocieszające jest to, że niezależnie w jakim łożysku rozwija się arterioskleroza, dostępne obecnie leki z grupy statyn, typu Lipitor czy Zocor, mogą zahamować rozwój tej choroby, a przy sprzyjających okolicznościach nawet ją cofnąć. Najważniejsze jest, by tę chorobę uchwycić w jak najwcześniejszym stadium.
Niektórzy ludzie przychodzą na świat z wadą serca, która nie od razu manifestuje swoje istnienie, a często ujawniona zostaje dopiero w chwili nagłej śmierci. Czy istnieją jakieś rekomendacje co do badania polegającego na wnikliwym oglądzie serca u młodych osób? U młodych ludzi najczęstszą przyczyną nagłej śmierci jest choroba genetyczna, w której dochodzi do asymetrycznego przerostu górnej części przegrody międzykomorowej.
Z wiekiem przerost ten jest coraz większy. Gdy dojdzie do sytuacji, kiedy serce jak gdyby „zatka się” samo w sobie nie jest wtedy w stanie zrelaksować się na tyle, by pobrać wystarczającą ilość krwi z płuc np. pod wpływem wysiłku fizycznego czy odwodnienia, może dojść do migotania komór i w następstwie do szybkiej śmierci. Mimo, że o takich przypadkach słyszy się w mediach, nie ma specjalnych zaleceń co do tego, by u każdego młodego człowieka profilaktycznie robić echo serca. Najważniejsza jest obserwacja. Pediatra, który wykryje u dziecka szmer w sercu powinien dziecko skierować do kardiologa. Podobnie rodzice, gdy we wczesnej młodości swego potomka zauważą u niego jakieś objawy wysiłkowej duszności, powinni udać się z nim do kardiologa. Specjalista dokona ewaluacji i przeprowadzi badanie echokardiograficzne.
Przejdźmy teraz do konkretnych badań kardiologicznych. Co kardiolog może dowiedzieć się na podstawie EKG?
Spoczynkowe EKG pokazuje rytm serca oraz obraz załamków Q, ST, które czasem mogą świadczyć o przebytych zawałach serca lub zmianach niedokrwiennych. Pokazuje również zmiany będące wynikiem przerostu komór serca czy zmiany, które mogą predysponować do zaburzeń rytmu serca, np. przedłużone QT, czy dodatkowe połączenie przedsionkowokomorowe. Obrazowo można powiedzieć, że z EKG kardiolog dowiaduje się tyle samo o sercu, ile dowiaduje się mechanik samochodowy o silniku bez jego uruchamiania. Widzi tylko duże defekty fizykalne.
Próba wysiłkowa wydaje się pokazywać dużo więcej… To prawda. Próba ta pokazuje przede wszystkim jaka jest wydolność danej osoby, tzn. w jakim stopniu jest wyćwiczony jej układ krążenia. Wolniejszy wzrost szybkości z jaką bije serce świadczy o wytrenowaniu, co jest bardziej pozytywnym prognostykiem, pokazując, że pacjent jest osobą zdrową. Próba wysiłkowa pokazuje również zmiany dynamiczne w elektrokardiogramie pacjenta, które mogą świadczyć o niedotlenieniu mięśnia sercowego. Porównanie EKG w spoczynku i podczas wysiłku pozwala ocenić obecność zmian miażdżycowych. W tym miejscu pragnę podkreślić, że zdarza się, iż próba jest fałszywie pozytywna. Oznacza to, że pokazuje zmiany w elektrokardiogramie, które wcale nie świadczą o tym, że pacjent ma zatkane naczynia. Taka sytuacja może wystąpić u osoby z wysokim ciśnieniem krwi lub głęboką anemią. W tym drugim przypadku mięsień sercowy nie jest należycie „odżywiany”. To tak jak z silnikiem, który gorzej pracuje na benzynie niskooktanowej.
Inną sprawą, którą trzeba sobie wyraźnie uświadomić jest to, że w przeciwieństwie do profilaktyki, która zapobiega zawałom serca, próby wysiłkowe im nie zapobiegają. Badanie to ocenia jedynie drożność naczyń wieńcowych na dany dzień. Może zdarzyć się, że u pacjenta, który jednego dnia ma normalną próbę wysiłkową, następnego dnia, kiedy porwie się on na wysiłek przekraczający normę jego organizmu, typu maraton czy wejście na górę, dojdzie do pęknięcia złogu cholesterolowego, zatkania naczyń i w rezultacie do zawału serca.
Skoro istnieje możliwość fałszywej próby wysiłkowej to jak możemy upewnić się czy w naszym przypadku taka sytuacja właśnie nie zaistniała?
W większości przypadków najlepiej jest poddać się echokardiografii, tzn. próbie wysiłkowej z równoczesnym echem serca. Samo echo serca pokazuje strukturę mięśnia sercowego, w tym wszelkie wady typu ubytki w przegrodzie międzykomorowej czy międzyprzedsionkowej, a także to jak funkcjonuje lewa i prawa komora. W trakcie echokardiografii echo serca przeprowadza się dwukrotnie, tuż przed wysiłkiem i tuż po wysiłku. Jeżeli następuje normalne zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego czyli wszystkie ściany serca kurczą się normalnie, znaczy to, że naczynia w sercu są czyste, a samo serce nie ma wad strukturalnych. Wtedy mówimy, że próba jest normalna lub inaczej ujemna. Bardzo ważne jest, by echo robić w miejscu, gdzie mamy pewność, iż będzie ono nie tylko prawidłowo przeprowadzone, ale i dobrze odczytane. Istotne jest i to, by technik wykonujący to badanie znał przyczynę, dla której badanie to jest robione, tzn. by wiedział na co zwracać szczególną uwagę. Np. by u pacjenta po udarze mózgu szukać ubytku w przegrodzie międzykomorowej.
Istnieje jeszcze tzw. próba wysiłkowa z radioizotopem. Co to takiego?
Jest to badanie, podczas którego przed i po próbie wysiłkowej wstrzykuje się do żyły pacjenta radioizotop. Specjalna kamera, czuła na promieniowanie gamma, rejestruje poziom radioaktywności. Na tej podstawie kardiolog może ocenić stan mięśnia sercowego. Próby radioizotopowe są wskazane dla osób po zawałach serca, kiedy trzeba ocenić czy jakaś część mięśnia sercowego wymaga jeszcze rewaskularyzacji, dla osób z wszczepionymi bypasami, które mają zaburzoną czynność serca, a także dla osób, które mają trudności w poruszaniu się.
Do nieinwazyjnych badań kardiologicznych należy jeszcze tzw. Holter… Badanie to polega na monitorowaniu rytmu serca. Przez 24 godziny niewielkie urządzenie, przymocowane do ciała pacjenta, rejestruje każde uderzenie serca, w tym wszelkie zaburzenia jego pracy, jak przyspieszenia, pauzy, przeskakiwanie. Analiza zapisu i porównanie go z objawami pacjenta umożliwia kardiologowi postawienie diagnozy. Okazjonalne nierówne bicie serca, którego pacjent wcale nie odczuwa, nie kwalifikuje się do leczenia. Jeżeli jednak występujące napadowe przyspieszone czy nierówne bicie serca dezorganizuje pacjentowi życie, to jest wskazanie, by zaburzenia takie leczyć objawowo. Większość zaburzeń rytmu serca można wyrównać lekami. Odmianą urządzenia Holtera jest tzw. event recorder, rejestrujący rytm serca przez 30 dni. Badanie to jest zalecane w przypadku osób, u których palpitacje czy nierówne bicie serca nie występuje codziennie. U osób, u których zaburzenia rytmu występują bardzo rzadko można zastosować monitor wszczepiany pod skórę, który monitoruje serce przez długi czas liczony w latach.
Najpopulaniejszą inwazyjną metodą diagnostyczną jest na dzień dzisiejszy angiografia. W jakich przypadkach stosuje się to badanie?
Angiografia, czyli inwazyjne badanie naczyń wieńcowych, zalecana jest w przypadku osób, których wyniki prób wysiłowych nie dają jednoznacznej odpowiedzi, a także u osób, u których występują nawroty bóli wieńcowych w klatce piersiowej, których nie można zdiagnozować w inny sposób. Jest to najszybsza metoda sprawdzenia czy naczynia wieńcowe są czyste czyli bez złogów cholesterolowych.
Ostatnio coraz częściej mówi się o odchodzeniu od inwazyjnych badań na rzecz nieinwazyjnej angiografii przy użyciu tomografii komputerowej… Do niedawna jeszcze przeprowadzenie dokładnego badania naczyń wieńcowych w sercu przy pomocy tomografu nie było możliwe. Urządzenie to umożliwiało badanie naczyń tylko w organach, które się nie ruszają, typu mózg, tętnice szyjne, naczynia obwodowe. Dzięki udoskonaleniu pracy skanerów, badanie naczyń w sercu stało się możliwe. Oczywiście, żadna metoda diagnostyczna nie jest w stanie „obsłużyć” 100 proc. pacjentów. Uważam, jednak, że nieinwazyjna angiografia komputerowa jest o wiele efektywniejsza od tzw. heart scan (ocena ilości wapnia wokół serca, potencjalnie znajdującego się również w naczyniach wieńcowych) w profilaktycznej diagnostyce u osób obciążonych genetyką lub innymi czynnikami ryzyka. Z pewnością badanie to jest przyszłością diagnostyki. Dotyczy to zarówno oceny naczyń wieńcowych, jak i naczyń obwodowych.
dr Mirosław Sochański lekarz kardiolog, były profesor kardiologii na University of Chicago i Loyola University, obecnie w prywatnej praktyce w Chicago i północnozachodnich przedmieściach. Strona internetowa www.serce.org.
