W kolejnym artykule chciałbym przybliżyć Państwu część D Medicare odpowiadającą za pokrycie leków na receptę. Przedstawimy podstawowe informacje dotyczące tematu i wprowadzimy Was w jego tajniki.
Jak wspomnieliśmy powyżej plany zniżkowe na leki na receptę związane są z częścią D Medicare. Mogą być oferowane tylko i wyłącznie przez firmy prywatne, a Medicare uczestniczy tylko częściowo w kosztach tego programu.
Cześć D Medicare można pokryć tylko i wyłącznie w następujący sposób:
– poprzez wykupienie samodzielnego planu typu PDP – zniżkowego planu na leki na receptę;
– nabycie planu typu MAPD – Medicare Advantage Prescription Drug Plans – Planu typu Medicare Advantage pokrywającego część D w swoim zakresie;
– nabycie planu typu Cost PD– czyli Medicare Cost Plan, który oferuje pokrycie części D Medicare jako opcjonalny dodatek do swojego planu;
– posiadanie części D Medicare jako elementu planów typu Medicare/Medicaid
Kto może skorzystać z części D Medicare.
Aby zapisać się na część D Medicare osoba musi spełniać następujące warunki:
– być uprawniona do części A Medicare i/lub zapisana na część B Medicare;
– klient musi mieszkać w obszarze działania danego planu. W większości wypadków korzyści wynikające z przynależności do danego planu na leki na receptę dostarczane są przez sieć aptek współpracujących z danym planem, na danym obszarze.
– plany obsługujące cześć D Medicare muszą przyjąć wszystkich aplikantów bez względu na ich stan zdrowia, wyjątkiem są tylko plany typu MAPD, które eliminują aplikantów z ostatnim stadium choroby nerek (ESRD).
Odpowiedzialność w planach PDP, w części D Medicare.
W 2019 roku podstawowe założenia wymagają od posiadacza planu do części D Medicare pokrycia poniższych kosztów:
– 415 dol. deductible;
– 25% kosztów lekarstw w przedziale między 415 dol., a 3820 dol. = 851,25 dol.;
– 37 proc. kosztów leków typu generic lub 25 proc. kosztów leków firmowych w przedziale zwanym „coverage gap” lub „donut hole”, czyli powyżej przekroczenia granicy kosztów leków na poziomie 3820 dol.;
– Po przekroczeniu granicy 5100 dol. kosztów leków w danym roku kalendarzowym, w tak zwanym przedziale katastroficznym – „catastrophic coverage”, 3,40 dol. za leki typu generic oraz 8,50 dol. lub 5 proc. kosztów leków firmowych w zależności, która kwota będzie wyższa.
Chciałbym nadmienić, że powyższe limity dotyczą maksymalnej odpowiedzialności klienta i minimalnej podstawowej odpowiedzialności firmy ubezpieczeniowej oferującej plan typu PDP do części D Medicare. Firma ubezpieczeniowe może zdecydować, że zabezpieczenia kosztów leków w danym planie, w niektórych lub wszystkich przedziałach odpowiedzialności klienta za leki będzie niższa lub nawet zerowa. Firma może zróżnicować pokrycie na leki w różnych kategoriach np. Między kosztem leków na typu generic i lekami firmowymi lub zmienić benefity na korzyść klienta w zamian za dodatkową opłatę miesięczną.
Sieci aptek
Osoby posiadające plany zniżkowe na leki na receptę (PDP) odpowiadające standardom części D Medicare mogą realizować recepty w różnych aptekach. Sieci aptek w zależności na umowy podpisane z poszczególnymi firmami ubezpieczeniowymi mogą dzielić się na:
– Network Pharmacies – apteki sieciowe, posiadające kontrakty z firmami ubezpieczeniowymi. Mogą to być zarówno punkty detaliczne jaki i apteki wysyłkowe.
– Out of Network Pharmacies – apteki poza siecią, gdzie możemy zrealizować receptę, ale koszty leków będą zazwyczaj większe niż w aptekach sieciowych.
Bardzo często spotkacie się Państwo również z poniższym podziałem aptek:
– Preferred Pharmacies – apteki preferowane, posiadają preferencyjne kontrakty z firmami ubezpieczeniowymi. Koszty leków wykupionych w tych aptekach będą najniższe.
– Non-preferred Pharmacies – apteki poza siecią preferowaną, których kontrakty z firmami ubezpieczeniowymi nie obejmują preferencyjnych stawek za leki.
Robert Sobczak-Słomczewski, MBA
Studiował na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Gdańskiego, University of Applied Science FHTW, Berlin oraz Keller Graduate School of Management, Chicago. Licencjonowany agent ubezpieczeniowy działający na terenie stanów: Illinois, Arizona, Florida, Indiana, Ohio, Pennsylvania, Michigan, Missouri, South Carolina, Texas, Virginia i Wisconsin. W pełni certyfikowany do pomocy również w sprawach ubezpieczeń Medicare.
Współpracuje z liderami rynku ubezpieczeń na zdrowie, życie i przyszłość. Współtwórca projektów Obamacare HotlineTM, Medicare po polsku, Zdrowie Życie Przyszłość.
Jego pasją są ludzie i świadczenie im wielopoziomowej pomocy. Wspiera lokalne fundacje charytatywne. Nie boi się konkurencji i obala mity dotyczące ubezpieczeń. Drażni go niesprawiedliwość i głupota. Cieszy się z sukcesów ludzi z pasją.
fot.123RF
Robert Sobczak-Słomczewski
