Terapia hormonalna po menopauzie

Minęło już 15 lat od opublikowania w 2002 roku amerykańskich badań WHI (Women’s Health Intiative) dotyczących terapii hormonalnej po menopauzie. Badania te były przeprowadzone na podstawie doboru losowego uczestniczek (kobiety były losowo przydzielane do grupy leczonej lub otrzymującej placebo) na przeszło 16 tys. kobiet w wielu ośrodkach. Badania miały na celu definitywnie zweryfikować ugruntowaną wówczas opinię, że podawanie estrogenów (z progestagenem lub bez) po menopauzie nie tylko łagodzi objawy klimakterium, lecz w znacznym stopniu chroni kobiety przed chorobami układu krążenia.

Wyniki badań po wstępnej analizie, która została szeroko nagłośniona, początkowo zaprzeczyły temu przekonaniu – wśród kobiet poddanych aktywnej terapii stwierdzono więcej niż w kontrolnej grupie placebo przypadków zakrzepicy, choroby wieńcowej i udarów mózgu; zwiększyła się również wykrywalność raka piersi, lecz tylko w grupie kobiet, którym oprócz estrogenów podawano również syntetyczny progestagen.

Jednak zgodnie z przewidywaniem, mniej było osteoporozy i złamań patologicznych, często prowadzących do kalectwa. Okazało się też, że mniej było również groźnych nowotworów jelita grubego. W związku z tym umieralność w obu grupach była podobna.

Na skutek szerokiego omawiania tych wyników w prasie, entuzjazm lekarzy do przepisywania, a kobiet do brania hormonów po menopauzie – znacznie opadł. Niestety przy okazji „wylano dziecko z kąpielą”. Do niewielu osób dotarły późniejsze, bardziej wnikliwe analizy badań WHI i zaktualizowane zalecenia. Okazało się, że z badań WHI wykluczono kobiety skarżące się na uciążliwe objawy menopauzy – bezsenność, zlewne poty i uderzenia gorąca (jedno z głównych wskazań do leczenia estrogenami); natomiast włączono kobiety otyłe, chore na cukrzycę czy nadciśnienie (zwykle uważane za przeciwwskazanie do podawania doustnych estrogenów), jak również kobiety po 70 roku życia (wiek, w którym w praktyce nie rozpoczyna się leczenia hormonalnego).

Jak widać, kobiety rekrutowane do badań WHI nie stanowiły reprezentatywnej grupy pacjentek zgłaszających się do lekarza z objawami okresu przekwitania.

Późniejsza, szczegółowa analiza wyników badań WHI wykazała, że u kobiet w przedziale wieku 50-60 lat badane wskaźniki zdrowia uległy polepszeniu, w przypadku kobiet w wieku 60-70 lat nie zaobserwowano statystycznie znamiennych różnic; a tylko u kobiet, u których terapię estrogenami rozpoczęto w wieku 70-80 lat, wyniki przemawiały na niekorzyść leczenia hormonalnego. Potwierdziło to wielokrotnie zaobserwowany już wcześniej fakt, że doustne przyjmowanie estrogenów zwiększa ryzyko choroby zakrzepowej i miażdżycy w starszym wieku. Również czynniki ryzyka wystąpienia raka piersi znane są od dawna – liczne badania i analizy wskazują m.in. otyłość, niepłodność i spożywanie alkoholu jako dodatkowe obciążenia.

Tak więc, po kilkunastu latach ponownych analiz wnioski dotyczące leczenia hormonalnego są znacznie bardziej wyważone niż wynikało to z pobieżnej, wstępnej, lecz bardzo nagłośnionej interpretacji wyników WHI.

Obecne zalecenia sprowadzają się do indywidualizowania terapii w zależności od wieku kobiety, objawów i zagrożeń zdrowotnych – jednym słowem do leczenia konkretnej pacjentki, wzbogaconego o wiedzę czerpaną z różnych badań (nie tylko z WHI – gdyż mimo najlepszych intencji, nie były one bezbłędne).

Liczne nowsze badania potwierdzają celowość leczenia hormonalnego w wielu przypadkach, szczególnie u młodszych kobiet z przedwczesną, chirurgiczną lub objawową menopauzą, gdy ryzyko jest mniejsze, a spodziewane korzyści (np. zapobieganie osteoporozie) – większe. Dodatkowo, publikacje z ostatnich lat w większości dotyczą nowej metody podawania estrogenów – w postaci plastrów na skórę. Ta metoda powoduje, że skuteczne dawki hormonów są 10 razy mniejsze niż te, które były podawane doustnie i musiały być metabolizowane w wątrobie (co przyczyniało się do powikłań).

W chwili obecnej przeważa pogląd, że podawanie małych dawek naturalnego estradiolu przez skórę nie łączy się z żadnym ryzykiem u większości kobiet; niemniej powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego odpowiednią wiedzę na ten temat. Nie należy ulegać komercyjnej presji – nieodpowiedzialnym reklamom czy handlarzom innymi „naturalnymi” preparatami.

Nowe informacje i zalecenia na temat leczenia hormonalnego są publikowane przez North American Menopause Society na stronie menopause.org i International Menopause Society – imsociety.org.

Dr Ewa Radwańska

ukończyła Akademię Medyczną w Warszawie, gdzie się również doktoryzowała. Specjalizację z ginekologii i endokrynologii zrobiła w Londynie. Na Uniwersytecie Północnej Karoliny, założyła program leczenia niepłodności. Od 35 lat pracuje w chicagowskim Uniwersytecie Medycznym Rush jako profesor i kierownik kliniki endokrynologii reprodukcji, leczenia niepłodności i programu in vitro. Dr Radwańska wykształciła przeszło 20 endokrynologów, jest autorem ponad 100 publikacji naukowych, otrzymała też doktorat honoris causa Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Od lat zasiada w Radzie Nadzorczej Fundacji Kościuszkowskiej i jest wiceprezesem Polskiego Związku Lekarzy w Chicago.
Prof. Ewa Radwanska, MD, PhD, FACOG. FRCOG , Gynecology, Reproductive Endocrinology and Infertility
Rush University Medical Center
Women’s Health Consultants, 1725 W. Harrison St. Suite 408. Chicago, IL 60612
Tel: 312-942-3824
[email protected]