Zamach na cukrzycę Dokonuje się przełom w leczeniu jednej z najgroźniejszych chorób współczesności, w którym uczestniczy polski lekarz – z prof. Philipem Schauerem i dr Tomaszem Rogulą z Cleveland Clinic Bariatric & Metabolic Institute rozmawia

– O waszym ośrodku jest od kilku tygodni głośno na świecie. Jak z entuzjazmem donoszą media, podobno… pokonaliście cukrzycę. Czy to prawda?

PS: Przyznaję, że wyniki, jakie osiągamy zasługują z całą pewnością na uwagę. Są niezwykle obiecujące i budzą nadzieję. Do tego, aby stwierdzić czy mamy do czynienia z metodą w pełni skuteczną potrzebne są badania kliniczne, które niedawno rozpoczęliśmy.

– Tym, co budzi największe zdumienie, jest fakt, że cukrzycę leczycie… chirurgicznie. Nim jednak tym się zajmiemy, przypomnijmy podstawową wiedzę o samej chorobie.

PS: Rozpocznijmy może od samego początku… Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, której podstawowym objawem jest patologicznie podwyższony poziom cukru (glukozy) we krwi. Jej dewastacyjne skutki obejmują m.in. zaburzenia wzroku prowadzące nawet do ślepoty, dysfunkcję nerek, zaburzenia ciśnienia i krążenia krwi z konsekwencjami postaci zarówno zawałów serca, jak i patologii narządów ruchu, kończący się amputacjami kończyn. By wymienić tylko te najbardziej znane. Mechanizm cukrzycy związany jest ściśle z produkcją i dystrybucją w organizmie insuliny, hormonu obniżającego poziom cukru we krwi. Dwa podstawowe typy tej choroby to: cukrzyca typu 1, czyli insulinozależna i typu 2, czyli insulinoniezależna.

Pierwsza jest efektem zniszczenia w trzustce komórek beta, które odpowiadają za produkcję insuliny. Występuje zwykle u ludzi młodych, dlatego zwana jest także cukrzycą młodzieńczą. Druga powstaje nie dlatego, że insuliny brak, ale dlatego, że zaburzone jest jej działanie w organizmie, który wykazuje na nią patologiczną oporność. Towarzyszy jej zwykle (choć nie zawsze) otyłość i zaburzenia ciśnieniowo-krążeniowe. Tylko 15 procent spośród osób dotkniętych cukrzycą cierpi na typ pierwszy choroby, podczas gdy około 85% wszystkich cukrzyków ma typ drugi cukrzycy. W pierwszym typie jedyną skuteczną terapią jest podawanie insuliny, w drugim – leczenie dietą, podawanie farmaceutyków obniżających poziom cukru, wreszcie samej insuliny oraz utrata nadwagi.

Cukrzyca jest plagą dzisiejszych czasów. Cierpi na nią na świecie nie mniej niż 5 procent populacji. W Stanach Zjednoczonych około 8 procent, czyli ponad 25 milionów ludzi. Jak policzono, cukrzyca kosztuje Amerykę 175 miliardów dolarów rocznie. W Polsce, o ile wiem, na chorobę tę może już cierpieć około 10 procent populacji, czyli niemal cztery miliony. Są miejsca na świecie, gdzie wskaźniki te są dużo większe.

– Do operacyjnego leczenia cukrzycy doszliście poprzez chirurgiczne leczenie otyłości?

T.R: To prawda. Początek dały sukcesy w walce z otyłością. Znów może pewien rzut oka na problem… Z otyłością ludzkość ma do czynienia dłużej niż z cukrzycą.

W starożytności człowiek otyły uchodził za chorego. Hipokrates mówił, że człowiek gruby powinien skromniej jeść i długo maszerować. W średniowieczu otyłość była oznaką życia w dostatku, pomyślności życiowej i… należała do rzadkości. Obecnie znów postrzegamy otyłość jako oznakę choroby. Osoby otyłe znacznie częściej chorują na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, refluks żołądkowy, zwyrodnienie stawów, ból kręgosłupa, nowotwory i wiele innych.

W ostatnich latach otyłość przybrała rozmiary prawdziwej epidemii. Najgorzej jest w USA. Tu co czwarty dorosły i co szóste dziecko cierpi na otyłość. Dodatkowo aż 5 procent Amerykanów walczy z tzw. otyłością olbrzymią (Morbid Obesity), zagrażającą życiu. W 1980 roku około 45% dorosłych Amerykanów było otyłych, podczas gdy obecnie liczba ta przekroczyła 65%. Roczny koszt związany z leczeniem i spadkiem produktywności w związku chorobami wynikającymi z otyłości sięga 120 miliardów dolarów.
Otyłość mierzona jest wskaźnikiem masy ciała (BMI – Body Mass Index), który jest stosunkiem masy ciała do wzrostu. W ten sposób uzyskujemy wartość mówiącą nam, ile kilogramów przypada na metr kwadratowy naszego ciała. Liczne badania wykazały, że BMI dobrze koreluje z zagrożeniem śmiertelnością i chorobowością. Osoby o BMI przekraczającym 25 kg/m2 mają nadwagę, przy BMI od 30 kg/m2 mówimy o otyłości a przy BMI 40 o otyłości chorobowej (Morbid Obesity). Otyłość zwiększa ryzyko zgonu proporcjonalnie do wzrostu wskaźnika BMI. U osób z BMI 40 ryzyko przedwczesnej śmierci wzrasta nawet 12-krotnie.

Wraz z rozprzestrzenianiem się otyłości medycyna wyłoniła w latach 70. odrębną dziedzinę do jej zwalczania – bariatrię. Jednak leczenie przy pomocy diety i leków rzadko przynosiło pożądany efekt, więc sięgnięto po rozwiązania bardziej radykalne – chirurgiczne. Doprowadziły one do wyłonienia się chirurgii bariatrycznej (Bariatric Surgery), która bardzo szybko zyskała sobie pełne „obywatelstwo“. Chirurgia bariatryczna zajmuje się leczeniem osób, których BMI przekracza 40 lub 35 przy towarzyszących chorobach związanych z otyłością.
– Już w 1983 roku powstało American Society for Bariatric Surgery (ASBS). Jakie były motywy?

PS: Profesjonalne. Chcieliśmy kreować własną “art of science”, sztukę nauki medycznej, co jest zawsze drogą postępu i rozwoju. Na początku było nas w ASBS nieco ponad stu. Dziś, w 2008 roku – mamy już trzy tysiące członków! Problem otyłości w Stanach i na całym świecie dramatycznie rośnie. Jesteśmy prominentnym gronem w leczeniu tej epidemii.

– Już w 1991 roku doprowadziliście do uznania, że jedyną skuteczną metodą trwałego pozbycia się wagi jest leczenie operacyjne…
PS: Źródłem tej konstatacji jest fakt, iż większość pacjentów po upływie kilku lat zmagań dietetycznych czy farmakologicznych wraca do swojej wagi lub tyje jeszcze bardziej. Nic zatem dziwnego, że w 1991 roku uznano metody chirurgiczne za jedynie skuteczne.

– Sztandarową, najczęściej przez was wykonywaną operacją bariatryczną jest zespolenie omijające żołądek (Roux-en-Y Gastric Bypass), czyli tzw. bypass gastryczny. Powiedzmy na czym ono polega?

TR: Operacja polega na wytworzeniu z żołądka niewielkiego zbiornika. Pozostałe prawie 90% żołądka pozostaje wyłączone z trawienia. Pokarm najpierw trafia do tego zbiornika żołądkowego, a następnie, poprzez bypass, do jelita cienkiego. Trawienie następuje dopiero po przejściu około 150 cm początkowej długości jelita. Prowadzi to do zmniejszenia ilości przyjmowanego pokarmu i ograniczenia jego wchłaniania. Te dwa efekty powodują znaczną utratę wagi ciała: z uwagi na zmniejszony żołądek pacjent nie jest w stanie dużo zjeść, a spożyty pokarm wchłania się znacznie wolniej. Pacjenci zwracają uwagę na wyraźne ograniczenie apetytu po tej operacji. Jest to związane z wyłączeniem części żołądka produkującej hormon pobudzający apetyt – ghrelin.

Zabiegi te wykonywane są obecnie niemal w stu procentach laparoskopowo. Poprzez niewielkie nacięcia wprowadza się specjalne narzędzia, którymi chirurg operuje i małą kamerę telewizyjną pozwalajacą widzieć, co się dzieje w polu operacyjnym na ekranie monitorów, a dzięki temu prowadzić całą procedurę. Poza dobrym efektem kosmetycznym, jaki daje brak szpecących blizn, pacjenci mogą wrócić do codziennych zajęć i pracy znacznie szybciej niż po tradycyjnej operacji.

– Jaki jest efekt tej operacji?
PS: Efekt mierzony jest utratą nadmiernej masy ciała (Excess Weight Loss). Utrata około 70 procent nadmiernej wagi ciała następuje zwykle w ciągu roku od operacji. Zwykle oznacza to utratę około 40 kilogramów. Stosowanie się do zaleceń dietetycznych, zażywanie witamin i aktywność fizyczna zapewniają trwały efekt. Okazało się jednak, że tu nie idzie tylko o utratę masy ciała. W rezultacie operacji wiele chorób współistniejących z otyłością, takich jak przede wszystkim cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie, bezdech senny (Sleep Apnea), zwyrodnienie stawów (Ostheoarthritis), bóle kręgosłupa oraz podwyższony poziomu cholesterolu całkowicie ustępuje lub ulega znacznej poprawie.

– Te obserwacje podobno skłoniły pana profesora do zaproponowania zmiany nazwy waszego towarzystwa poprzez dodanie w nazwie prócz chirurgii bariatrycznej, przymiotnika – metaboliczna. W efekcie modyfikacji nazwy na American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)?
PS: Istotnie, zmiana nazwy naszego towarzystwa nastąpiła za mojej prezydentury i byłem zwolennikiem tej ważnej korekty oddającej stan faktyczny. Stała za tym jednak powszechna świadomość zbiorowa, a nie mój upór. Skoro w ostatnich pięciu latach stwierdziliśmy, że operacje nasze przynoszą dużo więcej niż utratę wagi, bo w istotny sposób korygują metabolizm, a nie tylko poprawiają efekt kosmetyczny wyglądania lepiej, to przecież trzeba było z tego faktu wyciągnąć jakieś wnioski. Tak też się stało.
– Najdonioślejszą ilustracją sensu wykreowania chirurgii metabolicznej pozostaje oczywiście leczenie cukrzycy.

TR: Bez wątpienia, tak. Dla porządku pamiętajmy, że chodzi o cukrzycę typu drugiego, czyli insulinoniezależną. Kluczową dla zdecydowania się na chirurgiczne leczenie cukrzycy była obserwacja, że zabieg ten likwiduje tę chorobę niezależnie od otyłości. Można go wykonywać z powodzeniem nie tylko u cukrzyków otyłych, ale także u tych bez patologicznej nadwagi.
– Panie doktorze, czy mógłby pan opisać czytelnikom, co się dzieje z cukrzycą po bypassie gastrycznym, ale tak, żeby to dobrze zrozumieli?
TR: Postaram się. Istotą operacji, jak już wiemy, jest ominięcie dwunastnicy i górnego odcinka jelita cienkiego. Jest to część przewodu pokarmowego, gdzie zachodzą złożone procesy chemiczne pomiędzy związkami pochodzącymi z pokarmu, a enzymami trawiennymi i hormonami. Bez nadmiernej przesady można powiedzieć, że jest to swoiste „pole walki”. Rolę „sztabu” odgrywa w nim trzustka z produkowaną przezeń insuliną. Insulina to… „oddziały szturmowe” odpowiedzialne za walkę z cukrem, rzucane w bój, gdy jest go za dużo.

W wyniku patologii tego „pola walki” zaburzone jest wydzielanie hormonu uaktywniającego insulinę. Można powiedzieć: zawodzi przekaz „rozkazu” uruchamiającego „oddziały szturmowe”. Mało tego, produkowane są również hormony, które powodują oporność organizmu na insulinę. Powstaje, rzec by można, swoista „dywersja” na tyłach „pola walki”. „Oddziały szturmowe” zanim wejdą do boju z wrogiem, jakim jest cukier, dostają ogień w plecy od „dywersantów”. Rozwija się cukrzyca ze wszelkimi jej skutkami. Gdy „pole” to wyłączamy, rozmiary „wojny” maleją, sytuacja ulega wyraźnej poprawie, organizm jest w stanie kontrolować poziom cukru.

– Istotnie, bardzo obrazowo… Co się dzieje w wyłączonej operacyjnie części żołądka i dwunastnicy? Czy nie zachodzą tam jakieś procesy niekorzystne dla zdrowia? Czy tak wyseparowana część układu pokarmowego nie może ulegać infekcji? Czy, skoro dwunastnica jest “niepotrzebna” nie lepiej byłoby jej resekować, usunąć?

TR: Dobre pytanie… Większa część żołądka , dwunastnica i 50 cm początkowej części jelita cienkiego są wyłączone z trawienia, ale nadal spełniają ważne funkcje w organizmie. Żołądek produkuje sok żołądkowy, który bierze udział w trawieniu pokarmów, ale dopiero po przejściu do dalszej części jelita cienkiego. Zmodyfikowana jest również produkcja niektórych hormonów wytwarzanych przez żołądek. Niektóre z tych hormonów powodują uczucie sytości i hamują uczucie głodu. W wyniku operacji pacjenci czują się syci nawet po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu. Ten efekt jest szczególnie pomocny w leczeniu otyłości, często towarzyszącej cukrzycy.

Również pozostałe wyłączone części przewodu pokarmowego, tj dwunastnica i początkowa część jelita cienkiego nadal spełniają ważne funkcje, mimo że są wyłączone z trawienia pokarmów. To właśnie w tym odcinku przewodu pokarmowego dochodzi do pewnych zmian hormonalnych prowadzących do normalizacji poziomu cukru we krwi, poprawy wydzielania i działania insuliny, a w wyniku tego wyleczenia cukrzycy typu 2.

Mimo że te części przewodu pokarmowego są wyłączone z funkcji trawiennych, to nie zachodzą w nich zmiany chorobowe. Wieloletnie obserwacje pacjentów leczonych tą metodą nie wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji, owrzodzeń lub innych schorzeń. W związku z tym nie zachodzi potrzeba ich usuwania. Poza tym operacja polegająca np. na resekcji dwunastnicy byłaby trudna do wykonania i niesie ryzyko poważnych komplikacji pooperacyjnych. W razie potrzeby, wyłączone części przewodu pokarmowego można badać przy pomocy specjalnych technik radiologicznych i endoskopowych.

Gdyby powrócić do języka „wojennego”, nie chodzi o to, aby „pole walki” zniknęło z powierzchni ziemi, tylko o to, aby nie toczyła się na nim wyniszczająca „bitwa”.

– OK… Co by się jednak stało, gdyby przywrócić dawny trakt pokarmowy?
TR: Mamy na to odpowiedź. Prowadziliśmy badania na szczurach chorych na cukrzycę. Gdy robiono im bypass, cukrzyca ustępowała. Gdy po pewnym czasie, operacyjnie znów przywracano poprzedni przebieg przewodu pokarmowego, z udziałem dwunastnicy i górnej części jelita cienkiego, cukrzyca szybko powracała.

Dowodzi to, że ominięcie wspomnianych odcinków przewodu pokarmowego jest kluczowe dla powstrzymywania zachodzących w nich procesów, a w efekcie dla leczenia cukrzycy.
– Ile zabiegów bypassu gastrycznego z zamiarem terapii cukrzycy przeprowadziliście w Cleveland Clinic?
TR: Tylko w tym roku wykonaliśmy ponad 500 operacji bypassu żołądkowo-dwunastniczego w terapii cukrzycy. Praktycznie każda kolejna dostarcza dowodów na skuteczność tej metody.

– Jak każda nowa metoda leczenia, również ta wymaga weryfikacji poprzez badania kliniczne. Na jakim są etapie?
PS: Rozpoczęliśmy kilka tygodni temu kliniczne studia porównawcze leczenia chirurgicznego w cukrzycy typu drugiego. Trwa rekrutacja pacjentów do pięcioletniego cyklu badawczego, który ma wykazać, jak operacja redukuje cukrzycę i schorzenia jej towarzyszące: zaburzenie wzroku, choroby nerek, choroby układu krążenia. Oczywiście jesteśmy pełni optymizmu i wiary co do wyników.

– Już dziś mówi się, że znaczenie bypassu gastrycznego w medycynie może okazać się daleko bardziej znaczące niż bypassu naczyń wieńcowych (wykonanego notabene po raz pierwszy nie gdzie indziej jak w Cleveland Clinic). Podziela pan profesor tę opinię?

PS: Podzielam. Bypass gastryczny może mieć i będzie mieć większe znaczenie w zmniejszeniu ludzkiego cierpienia niż bypass naczyń wieńcowych. Ten drugi polega na obejściu blokady naczynia. Nie powoduje wyleczenie choroby wieńcowej jako takiej, a jedynie łagodzi jej skutki. Nie powoduje rewolucyjnej poprawy jakości życia. Wszystko to daje się natomiast powiedzieć o bypassie gastrycznym. Również ostatnie badania zmniejszenia śmiertelności w wyniku tego bypassu, przekraczające 60 procent, pokazują jego wyższość nad bypassem naczyniowym. Inaczej mówiąc, pacjenci, którzy poddają się operacji bypassu gastrycznego, mają szanse żyć znacznie dłużej.

– Nie brak opinii, że wprowadzenie bypassu gastrycznego jako standardowej metody leczenie cukrzycy, po uprzednim dowiedzeniu jego skuteczności i opisaniu mechanizmu leczniczego może doprowadzić was do Nagrody Nobla. Czy to jedynie fantazja?

PS: Prawdopodobnie – nie. Jeżeli spojrzy pan do dowolnego podręcznika medycyny i otworzy na cukrzycy, dowie się pan, że jest to chroniczne i niewyleczalne schorzenie, które – co najwyżej – daje się zredukować. Jeżeli zatem 85 procent pacjentów po wykonanym przez nas bypassie gastrycznym wykazuje kompletne ustąpienie cukrzycy, musi to być ekscytujące i skłaniać do wniosku, że zapewne stoimy w obliczu bardzo znaczącego, a być może przełomowego odkrycia, które może zmienić treść podręczników. Ze społecznego i ogólnoludzkiego punktu widzenia może to mieć znaczenie dla setek milionów ludzi, jako wizja szansy zakończenia ich cierpienia. Historia medycznego Nobla pokazuje, że takie przełomy były tą nagrodą wyróżniane.
– Panie profesorze, jak właściwie znalazł pan doktora Rogulę? Jak stał się pana kluczowym współpracownikiem?

PS: Doktora Tomasza Rogulę poznałem, kiedy przebywał w Mount Sinai School of Medicine w Nowym Jorku, gdzie trafił z Polski, jako lekarz wybrany spośród setek kandydatów z całego świata do prestiżowego programu specjalizacji w laparoskopii układu pokarmowego. Już wtedy było jasne, że to wielki talent, którego Ameryka tak łatwo nie wypuści. Postanowiłem mieć w tym jakiś udział i zaproponowałem mu współpracę. Tak, cztery lata temu trafił do University of Pittsburgh Medical Center, do mego ośrodka chirurgii bariatrycznej. Kiedy dwa lata temu Cleveland Clinic zaproponowała mi objęcie tu kierownictwa Bariatric and Metabolic Institute, zaproponowałem memu polskiemu koledze przejście razem ze mną. To cała historia. Tomasz jest moim kluczowym współpracownikiem, znakomitym chirurgiem i bardzo utalentowanym naukowcem.
Poza tym mamy… europejskie korzenie. Pochodzimy z tradycyjnie zaprzyjaźnionych krajów.
– Jakich?
PS: Niemiec i Polski. Tyle tylko, że ja jestem potomkiem niemieckich osadników z Arizony, urodzonym już w Ameryce i tu wyedukowanym, a mój kolega jeszcze w 2002 roku mieszkał w Krakowie, gdzie skończył medycynę, zrobił doktorat i specjalizację chirurgiczną, nim do Ameryki przyleciał…
– Co jeszcze was łączy?
PS: Silne zamiłowanie do tradycyjnie „dietetycznej” kuchni z tradycyjnym udziałem kotletów wieprzowych, kartofli i kapusty.
TR: Nie mówiąc o piwie…
– Ekstra dieta… W razie czego zawsze możecie się przecież na wzajem… zoperować.
[Śmiech…]
Rozmawiał:
Waldemar Piasecki, Cleveland

Categories: Wywiady

Write a Comment

Your e-mail address will not be published.
Required fields are marked*